Přihláška

Přihláška do občanského sdružení

Sdružení DIAGNÓZA MDS

Já níže podepsaná/ý

1)

• Titul
• Jméno a příjmení
• Datum narození
• Adresa (vč. PSČ)

2)

Pacient ANO/NE

Rodinný příslušník ANO/NE

Jiný vztah:

3) Telefonické spojení:

4) E-mailové spojení

se tímto přihlašujk členství do Sdružení MDS se sídlem  Ústav hematologie a krevní transfuze, Praha 2, U nemocnice 1, PSČ 128 20

Uděluji souhlas, aby po dobu mého členství používalo sdružení v souladu s platnými předpisy a zákony mnou uvedené údaje pouze pro účely související s činností sdružení.

Členem sdružení se stáváte v okamžiku doručení přihlášky.

V .............................................       Dne ...........................

Podpis ......................................

Na přihlášku nebo na e-mailovou adresu info@diagnoza-mds.cz prosím napište, čím byste se mohli podílet na činnosti sdružení (tvorba internetových stránek, tisk a rozšiřování případných informací apod.) .......................................................................................................

Vyplněnou a podepsanou přihlášku odevzdejte na recepci ÚHKT, nebo odešlete na adresu sdružení: Ústav hematologie a krevní transfuze – Sdružení MDS, U Nemocnice 1, Praha 2, PSČ 128 20. Děkujeme!

FORMULÁŘ PŘIHLÁŠKY KE STAŽENÍ  ZDE